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Lokalanästhesie (Zahnmedizin)

Die Lokalanästhesie (lat. locus „Ort“, altgr. ἀv an „ohne“ und αἴσθησις aisthēsis „Wahrnehmung“ mit Alpha privativum) ist der Fachausdruck für eine örtliche Betäubung. Sie ist definiert als örtliche Ausschaltung des Schmerzes im Bereich von Nervenendigungen oder Leitungsbahnen, ohne das Bewusstsein des Patienten zu beeinträchtigen. Die häufigste ambulante Anwendung findet die Lokalanästhesie in der Zahnmedizin. Dabei wird vor allem unterschieden zwischen der Infiltrationsanästhesie (auch Terminalanästhesie), der intraligamentären Anästhesie und der Leitungsanästhesie (auch Regionalanästhesie). Die Leitungsanästhesie am Unterkiefer erfolgt insbesondere am Nervus alveolaris inferior als Teil des dritten Astes des Nervus trigeminus, des Nervus mandibularis, während die Leitungsanästhesie am Oberkiefer am Nervus maxillaris erfolgt. Das Ziel ist die Schmerzausschaltung bei allen schmerzhaften Eingriffen im Fachgebiet der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Die Lokalanästhesie leistet einen entscheidenden Beitrag zur Vermeidung der Dentophobie (Zahnbehandlungsangst), bei entsprechender schmerzarmer beziehungsweise schmerzloser Injektionstechnik auch zur Vermeidung der Trypanophobie (Spritzenangst). Die Durchführung einer Lokalanästhesie steht unter (Zahn-)arztvorbehalt.

Bei der Oberflächenanästhesie wird in der Regel das Anästhetikum auf die Schleimhaut aufgebracht, wobei die sensiblen Nervenenden per Diffusion erreicht werden.

Die Infiltrationsanästhesie ist eine Umspritzung des Zahnes beziehungsweise des Zielgebietes im Gewebe mit einem Lokalanästhetikum. Sensible Leitungsbahnen, die aus einem Bündel Nervenfasern bestehen, leiten die Impulse von Empfindungsrezeptoren zum Gehirn.

Die Leitungsanästhesie hat die Blockade einer Nervenbahn zum Ziel, wodurch alle durch diesen Nervenast innervierten (versorgten) Bereiche anästhesiert werden football t shirts online.

Mit der intraligamentären Anästhesie wird gezielt nur ein Zahn anästhesiert.

Lokalanästhetika liegen chemisch in zwei Formen vor. Während die nicht dissoziierte, lipophile Base zum Nerv vordringt, ist die hydrophile, dissoziierte Form (Kation) lokal wirksam. Sie blockiert den Natriumeinstrom in (Nerven-)Zellen und somit die Reizleitung. Je dicker die Nervenfaser, desto höher muss die Konzentration des Lokalanästhetikums sein. Aufgrund des geringen Durchmessers der schmerzleitenden C- und A-delta-Fasern werden diese früh gehemmt, während die motorischen A-alpha-Fasern erst spät unterbunden werden.

Die Oberflächenanästhesie wird in der Mundhöhle zur Schmerzausschaltung der Mundschleimhaut, beispielsweise zur Schmerzreduktion des Einstichschmerzes der nachfolgenden Lokalanästhesie oder bei oberflächlichen Eingriffen am Zahnfleisch angewandt. Zur Anwendung kommen vorwiegend Articain in 2- bis 4-prozentiger Konzentration, Lidocain oder Tetracain in 0,5- bis 3-prozentiger Konzentration. Die Oberflächenanästhetika sind als Gel, Salbe oder Spray erhältlich. Zur besseren punktgenauen Anwendung wird das Anästhetikum meist auf ein Watte- oder Schaumstoffpellet aufgetragen, das etwa eine Minute lang auf die zu anästhesierende Stelle gedrückt wird. Durch den Ethanolgehalt kann auch eine Desinfektion der Injektionsstelle erfolgen. Die Oberflächenanästhesie wird daneben bei empfindlichen Patienten zur Ausschaltung des Würg- oder Schluckreflexes angewandt, beispielsweise bei der Abformung oder der Anfertigung von Röntgenaufnahmen in der Mundhöhle. Dabei wird das Oberflächenanästhetikum auf das Gaumensegel und den Zungengrund aufgebracht. Zur Anwendung kommt hierbei eine 0,5- bis 1-prozentige Lösung. Eine Überschreitung des Grenzdosis muss vermieden werden. Daneben kann eine Anästhesie der Oberfläche auch durch infiltrierende Umspritzungen des Gewebes (Hautquaddeln) erfolgen, ebenso im Rahmen der Segmenttherapie.

Auch durch eine Druckanästhesie kann der Einstichschmerz reduziert oder vermieden werden. Dabei wird Druck durch einen Finger oder ein Instrument für etwa 15 Sekunden auf den vorgesehenen Injektionsbereich ausgeübt.

Dem Patienten die Angst vor der Spritze zu nehmen, bedeutet, ihm auch die Angst vor der Behandlung zu nehmen, denn diese verläuft unter Lokalanästhesie schmerzfrei oder schmerzarm. Meist entstand die Spritzenphobie aus schlechten Vorerfahrungen, vorwiegend in der Kindheit. Eine deutlich wahrnehmbare Empathie des behandelnden Zahnarztes trägt ein Übriges zum Abbau der Spritzenangst bei.

Ein anästhesierendes Gel wird bei Erwachsenen verwendet und ist für die professionelle Zahnreinigung (PZR) bei schmerzempfindlichen Patienten geeignet. Es kann auch bei kleineren parodontalchirurgischen Eingriffen angewendet werden. Es wird mit Hilfe einer stumpfen Nadel in den Sulkus jedes zu behandelnden Zahnes appliziert und besteht – in 5-prozentiger Konzentration – aus gleichen Teilen Lidocain und Prilocain (Oraqix).

In der Regel wird das Anästhetikum zur Infiltrationsanästhesie oder Leitungsanästhesie mit einer Zylinderampullenspritze, auch Karpulenspritze genannt, verabreicht. Es werden jedoch auch Einmalspritzen verwendet, mit denen das Anästhetikum aus Ampullen oder Durchstichflaschen aufgezogen wird. Nach jedem Patienten werden die Nadeln in einer Kanülenabwurfbox entsorgt und das Spritzenbesteck sterilisiert. Teilverbrauchte Zylinderampullen dürfen nicht für andere Patienten weiterverwendet werden. Im Handel sind auch kostenintensivere selbstaspirierende Einmalspritzen mit eingebautem Aspirationsmechanismus erhältlich, sowie selbstaspirierende Zylinderampullenspritzenbestecke (Beispiel: Aspiject nach Evers). Aspiration (siehe unten) und Injektion erfolgen in gleicher Richtung durch Kolbendruck, ohne dass ein Aspirationszug notwendig wird. Zur Anwendung kommen Kanülen nach ISO 7864 beziehungsweise DIN 13097 mit einer Gaugegröße 25 (ø 0,5 mm) oder 27 (ø 0,4 mm) bei einer Länge von 1″ (25 mm) bei der Infiltrationsanästhesie oder 1½” (40 mm) bei der Leitungsanästhesie. Bei Einwegspritzen wird die Kanüle mit der Spritze mittels konischem Luer-Ansatz verbunden, bei Zylinderampullenspritzen mittels Verschraubung.

Eine schmerzreduzierte beziehungsweise schmerzfreie Injektion kann durch das Einhalten mehrerer Maßnahmen erreicht werden. Hierzu gehören die Verwendung eines Oberflächenanästhetikums oder die Anwendung einer Druckanästhesie vor der eigentlichen Injektion. Das Lokalanästhetikum soll auf Körperwärme (37 °C) erwärmt sein. Einmalspritzen lassen sich gefühlvoller handhaben als Zylinderampullenspritzen. Auf Grund ihrer geringen Größe erscheinen Einmalspritzen weniger „bedrohlich“ für den Patienten. Die Injektionskanülen sollen für einen geringeren Initialschmerz einen dreifachen Facettenschliff aufweisen und für ein schmerzreduziertes Gleiten durchs Gewebe silikonbeschichtet sein. Die Injektionskanülen verlieren bereits nach einer ersten Injektion ihre schmerzreduzierende Schärfe, sodass für jede weitere Injektion beim selben Patienten eine neue Kanüle verwendet werden soll. Ein Zurückziehen der Injektionsnadel nach dem Knochenkontakt vermeidet eine schmerzhafte subperiostale Injektion. Die Injektionsgeschwindigkeit soll 1 ml/min nicht überschreiten. Andernfalls führt der plötzlich erzeugte Druckanstieg im Gewebe zu Schmerzen. Alternativ kann eine fraktionierte (aufgeteilte) Injektionstechnik angewandt werden, bei der zuerst ein kleines Depot des Anästhetikums gesetzt wird. Das Einspritzen ins Gewebe erfolgt kurz danach, wenn das erste Depot den Injektionsbereich bereits anästhesiert hat. Die fraktionierte Injektion kann zusätzlich zum Aspirationstest eine intravasale Injektion der Gesamtdosis verhindern helfen, was insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sinnvoll ist. Das erste Depot würde in diesem Fall zu einem Pulsanstieg führen. Ein zu heftiger Knochenkontakt führt zum Umbiegen der Nadelspitze, die beim Herausziehen der Kanüle nach der Injektion wie ein kleiner Widerhaken wirkt und schmerzhaft das Gewebe aufreißt.

Vor der eigentlichen Injektion wird durch einen Aspirationstest (Ansaugen der Gewebsflüssigkeit) sichergestellt, dass die Kanülenspitze nicht in einem Blutgefäß zu liegen kommt und dass nicht direkt in ein Gefäß injiziert wird (insbesondere im Bereich der Arteria alveolaris inferior, die unmittelbar neben dem Nervus alveolaris inferior liegt). Läge die Kanülenspitze in einem Blutgefäß, würde dies durch das angesaugte Blut in der gläsernen Zylinderampulle oder Spritze sichtbar. In diesem Fall wird die Injektion abgebrochen und das Spritzenbesteck ausgetauscht und eine neue Injektion – einschließlich erneutem Aspirationstest – durchgeführt. Der Aspirationstest schließt jedoch eine intravasale Injektion nicht völlig aus. Eine intravasale Injektion führt einerseits zu einem Anästhesieversager, andererseits zu unerwünschten Wirkungen auf Herz und Kreislauf, auch durch den in der Anästhetikumlösung enthaltenen Vasokonstriktor (Adrenalin, Noradrenalin).

Bei zahnärztlichen Eingriffen im Oberkiefer wird zumeist eine Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Der Einstich erfolgt in der Umschlagfalte im Mundvorhof in Höhe der Wurzelspitze. Das Anästhetikum wird unter die Schleimhaut (submukös) und über die Knochenhaut (supraperiostal) injiziert, damit es sich im Knochen ausbreitet und durch ihn diffundiert. Der Kieferknochen hat vestibulär eine Dicke von etwa 1–3 mm. Die Wirkung der Anästhesie setzt meist nach ein bis drei Minuten ein und erreicht nach 20 Minuten ihre maximale Wirkungstiefe. Diese genügt, um beispielsweise schmerzfrei einen Zahn zu ziehen (Extraktion).

Der Nervus palatinus major versorgt die dorsalen (hinteren) zwei Drittel der Gaumenschleimhaut. Er kann durch eine Anästhesie am Foramen palatinum majus ausgeschaltet werden, einer kleinen Öffnung, durch die der Nerv hindurchtritt. Dafür genügen 0,2–0,3 ml Anästhetikum. Bei oralchirurgischen Eingriffen wird zusätzlich zur vestibulären Infiltrationsanästhesie die Mundschleimhaut des Gaumens durch einen zweiten Einstich anästhesiert. Für den Seitenzahnbereich (Zähne 4 bis 8) erfolgt dieser gaumenseitige Einstich in Höhe des oberen ersten Molaren, etwa 1 cm vom Zahnhals entfernt.

In seltenen Fällen ist eine zusätzliche Anästhesie des Nervus nasopalatinus notwendig, der das vordere Drittel der Gaumenschleimhaut versorgt. Hierzu erfolgt eine Injektion von etwa 0,2 ml Anästhetikum am Rande der Papilla incisiva. Für die Frontzähne (Zähne 13 bis 23) erfolgt der gaumenseitige Einstich dicht neben der Papille, jedoch nicht direkt in sie, da diese sehr schmerzempfindlich ist. Alternativ zur Leitungsanästhesie des Nervus incisivus kann die Lokalanästhesie durch einen Einstich direkt im Gaumenbereich des zu behandelnden Zahnes als Infiltrationsanästhesie erfolgen.

Die Abbildung zeigt eine fehlerhafte und schmerzhafte Leitungsanästhesie direkt in die Papilla incisiva. Die Anästhesie wurde mit zu hohem Druck verabreicht, was an der blassen Farbe der Papille erkennbar ist. Zudem wurde eine zu hohe Menge an Anästhetikum gespritzt, was die Papille überproportional anschwellen ließ. Diese Injektionstechnik bei einer palatinalen Lokalanästhesie kann zu einer Nekrose der Gaumenschleimhaut führen. Ferner wurde eine zu dicke Kanüle verwendet, wodurch die Schmerzhaftigkeit erhöht wird. Durch das Abknicken der Injektionskanüle am Kanülenansatz entsteht eine unnötige Bruchgefahr der Kanüle.

Bei zahnärztlichen Eingriffen im Unterkiefer wird normalerweise eine Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior am Foramen mandibulae, das innenseitig am aufsteigenden Ast des Unterkieferknochens liegt, gesetzt. Die Schwierigkeit bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior besteht darin, dass der Injektionspunkt, das Foramen mandibulae, selbst klinisch weder tastbar noch auf andere Weise exakt lokalisierbar ist. Die Führung der Kanüle orientiert sich deshalb an tastbaren anatomischen Strukturen. Die Einstichstelle liegt seitlich der Plica pterygomandibularis (Flügel-Unterkiefer-Falte), etwa in der Mitte zwischen den Zahnreihen von Ober- und Unterkiefer. Die Kanüle wird etwa 1 bis 2 cm tief bis auf Knochenkontakt eingeführt. Der Knochenkontakt selbst ist bei entsprechender Injektionstechnik schmerzlos. Die Kanülenspitze befindet sich an der Innenseite des Unterkieferastes, oberhalb des Foramen mandibulare im Spatium pterygomandibulare. Ist die Kanüle exakt positioniert, wird sie nach Knochenkontakt etwas zurückgezogen, um eine Injektion unter die Knochenhaut zu vermeiden, und dann die Injektion vorgenommen.

Durch das Setzen eines weiteren kleinen Depots von etwa 0,3 ml des Anästhetikums wird in etwa 10 mm Abstand vom Knochen am aufsteigenden Ast des Unterkiefers der Nervus lingualis anästhesiert. Zur Anästhesie des Nervus buccalis werden entweder in der Umschlagfalte des Mundvorhofes vestibulär im Bereich des zu behandelnden Zahnes oder am medialen Rand des aufsteigenden Unterkieferastes 0,3 ml des Anästhetikums injiziert. Zur Ausschaltung der Anastomosen wird bei Bedarf der Nervus mentalis am Foramen mentale anästhesiert.

Infiltrationsanästhesien werden im Unterkiefer speziell im Frontzahnbereich angewandt. Im Seitenzahnbereich genügt eine Infiltrationsanästhesie meist wegen der Knochendicke nicht, da das Anästhetikum nicht den Nervus alveolaris inferior erreichen kann. Sie wird jedoch bei Eingriffen, die nur die Gingiva betreffen, angewandt.

Eine weitere Möglichkeit der Anästhesie ist die Intraligamentäre Anästhesie (engl.: PDL-Injection (Periodontal ligament injection), Intraligamentary anesthesia), die sowohl für Unterkiefer- als auch Oberkieferzähne geeignet ist, jedoch mit gewissen Einschränkungen für den Unterkiefer-Seitenzahnbereich. „Intraligamentär“ bedeutet, dass eine Minikanüle in den Periodontalspalt, in die Bänder des Zahnhalteapparates, die Sharpey-Fasern, eingeführt wird. Dort wird das Anästhetikum mit einer besonders dünnen (ø 0,3 mm, Gaugegröße G 30), kurzen (12 mm) und spitzen Kanüle injiziert. Die Injektion erfolgt mit hohem Druck mittels einer Spezialspritze (zum Beispiel: Citoject oder Soft-Ject), die wie ein Füllfederhalter aussieht, in den Periodontalspalt jeder Zahnwurzel. Die Anästhesielösung durchdringt den Zahnhalteapparat einschließlich der knöchernen Alveole bis zur Wurzelspitze des Zahnes und betäubt dort in wenigen Sekunden die in das Zahnmark eintretenden Nervenfasern. Bei einer intraligamentären Anästhesie wird wenig Anästhetikum je Zahn verabreicht, was besonders bei Herz-Kreislauf-Risikopatienten von Vorteil sein kann. Bei entsprechender Technik ist der Injektionsschmerz geringer als bei anderen Lokalanästhesieverfahren. Die Wirkungsdauer beträgt etwa 20 bis 30 Minuten. Erforderlichenfalls kann nachinjiziert werden. Die Technik der intraligamentären Anästhesie kann auch bei Trypanophobie (Spritzenangst) des Patienten hilfreich sein. Ferner ermöglicht die intraligamentäre Anästhesie eine gezielte Differentialdiagnostik bei pulpitischen Beschwerden, wenn der schuldige Zahn anderweitig nicht ermittelt werden kann.

Folgende Leitungsanästhesien können (auch kombiniert) je nach Eingriff notwendig sein, um eine ausreichende Anästhesie zu erreichen.

Im Jahre 1997 wurde ein computergestütztes Lokalanästhesieverfahren (Computer-controlled local anesthetic delivery system, CCLADS) entwickelt (bekannt geworden unter dem Handelsnamen The Wand). Dadurch können mehrere Injektionstechniken angewandt werden:

Weiterentwicklungen führten zur Einzelzahnanästhesie (SingleTooth-Anesthesia-System, STA) und zur intraligamentären Anästhesie.

Das Funktionsprinzip besteht darin, dass das Anästhetikum vom Gerät durch einen dünnen Schlauch bis zur Nadelspitze fließt, die an einer bleistiftartigen Halterung befestigt ist. Das Anästhetikum fließt dabei der Nadelspitze voraus. Die Nadelspitze dringt dadurch in bereits betäubtes Gewebe vor und verursacht keine Schmerzen während der Einführung der Injektionsnadel. Bei diesen Anästhesietechniken wird der Slow-Flow-Mode angewandt, bei der das Gerät 0,005 ml Anästhetikum pro Sekunde abgibt. Klinisch entspricht dies ungefähr einem Tropfen pro 2 Sekunden, was der maximalen Absorptionsrate im spongiösen Knochen entspricht. Diese Techniken machen sich die Porosität des Knochens im Ober- und im Unterkiefer zunutze. Das Anästhetikum wird tropfenweise abgegeben, diffundiert durch den Knochen und erreicht so direkt den Nerv am Apex des Zahnes. Von Vorteil ist, dass keine kollaterale Taubheit der Wangen, der Zunge und der Lippen nach einer Injektion entsteht.

Der Fast-Flow-Mode wird bei der herkömmlichen Infiltrationsanästhesie und bei der Leitungsanästhesie angewandt. Der Inhalt einer Ampulle (1,7–2 ml) kann dabei in 45 Sekunden appliziert werden.

Bei allen Methoden steuert die Elektronik sowohl Druck als auch Flussrate des eingebrachten Anästhetikums, wodurch die Abgabe in das Gewebe kaum wahrgenommen wird.

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist die Anwendung von Reizstrom, die in der Zahnmedizin neben der Behandlung von Schmerzen auch zur Analgesie bei kleineren Eingriffen wie beispielsweise der Kariestherapie eingesetzt wird. Als Mechanismen sollen schmerzhemmende Botenstoffe (Neurotransmitter) und Endorphine sowie Enkephaline vermehrt ausgeschüttet werden. Durchblutungsfördernde gefäßerweiternde Substanzen wie beispielsweise vasoaktives intestinales Peptid (VIP-Hormon) werden vermehrt gebildet, wodurch die Übertragung von Schmerzimpulsen blockiert wird. Die Impulsweiterleitung peripherer (außerhalb des Rückenmarks und des Gehirns liegender) Nerven wird durch elektrische Hemmvorgänge blockiert.

Das batteriebetriebene TENS-Therapiegerät besteht aus einem Generator und zwei Elektroden. Die Elektroden werden intraoral (im Mund) oder extraoral (außerhalb des Mundes) angebracht. Die Impulsstärke, -frequenz und Stromstärke werden vom Zahnarzt vorab eingestellt, können aber durch den Patienten über einen Handregler je nach Schmerzintensität verändert werden.

Die Kombination des Lokalanästhetikums Tetracain-HCl 3 %ig mit Oxymetazolin-HCl 0,05 %ig (Kowanaze) bewirkt als Nasenspray bei leichteren Eingriffen eine Lokalanästhesie im Oberkiefer. Es ist ab einem Körpergewicht von 40 kg durch die FDA zugelassen. Bevorzugt kann diese Form der Lokalanästhesie sowohl bei Trypanophobikern als auch bei Kindern Anwendung finden. Als Nebenwirkungen des Sprays können vorübergehend eine laufende oder verstopfte Nase, Halsschmerzen, Kopfschmerzen und tränenden Augen resultieren.

Der Zusatz eines Vasokonstriktors (zur Gefäßverengung) bewirkt eine antagonistische Wirkung zur Vasodilatation (Gefäßerweiterung) des Lokalanästhetikums. Die Blutgefäße im Wirkbereich verengen und die Durchblutung wird gesenkt. Dadurch wird der Abtransport des Lokalanästhetikums selbst verlangsamt und seine Wirkungsdauer verlängert. Außerdem führt dies zu einer Blutleere im Operationsgebiet und dient somit bei chirurgischen Eingriffen der besseren Übersicht für den Operateur. Die Kombination von Procain und Adrenalin wurde im Jahre 1905 von Heinrich Braun als Meilenstein des medizinischen Fortschritts gelobt.

Die Einteilung der Patienten in Risikoklassen erfolgt nach der ASA-Klassifikation. Das im Mai 1941 von Meyer Saklad et al. unter dem Titel Grading of patients for surgical procedures von der American Society of Anesthesiologists (ASA) vorgeschlagene Schema unterscheidet die Patienten vor der Narkose anhand von systemischen Erkrankungen. Für die ambulante zahnärztliche Behandlung sind von den sechs Gruppen nur die ersten drei Gruppen relevant. Die Gruppen vier bis sechs beschreiben Fälle, die einer stationären Behandlung bedürfen.

Neben der ASA-Klassifikation gelten Schwangere, Kinder und Patienten über 65 Jahre bei der zahnärztlichen Lokalanästhesie als Risikopatienten. Insbesondere die Auswahl der Konzentration des Vasokonstriktors soll je nach ASA-Grad und der voraussichtlichen Dauer des Eingriffs erfolgen. Die Klassifikation ist jedoch wegen unklaren Definitionen, auch nach diversen Modifikationen, umstritten.

Bei einem Katecholaminzusatz > 1:100.000 wird die Grenzdosis eher durch den Vasokonstriktor bestimmt als durch die lokalanästhetische Substanz. Die Höchstdosis an Adrenalin (Epinephrin) limitiert in diesem Fall die zu verabreichende Menge an Lokalanästhetikum je Behandlungssitzung bei einem 70 kg schweren Menschen auf 20 ml. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen beträgt die Maximaldosis 40 Mikrogramm, was 8 ml der Lösung 1:200.000 (4 Karpulen) entspricht. Hinsichtlich der Höchstdosis ist der Adrenalinzusatz in Retraktionsfäden zu berücksichtigen, die zur Blutstillung nach der Präparation von Zähnen für Zahnersatz Anwendung finden.

Bei Kindern bis 2 Jahren beträgt die Tageshöchstdosis eines adrenalinhaltigen Anästhetikums (1:200.000) 2 ml, bis 4 Jahren 4 ml, bis 12 Jahren 6 ml.

Noradrenalin (Norepinephrin) hat eine erheblich höhere Rate an unerwünschten Nebenwirkungen, beispielsweise das Auftreten von Kopfschmerzen, einer starken Blutdruckerhöhung und Bradykardie. Die Nebenwirkungsquote von Noradrenalin zu Adrenalin liegt bei 9:1. Adrenalin hat deshalb größtenteils das Noradrenalin als Vasokonstriktor verdrängt.

Felypressin (Octapressin) ist ein synthetischer Vasokonstriktor, chemisch mit Vasopressin verwandt, mit identischer Funktionsweise wie Epinephrin oder Norepinephrin, jedoch bei geringerer Wirkung und hat deshalb an Bedeutung verloren. Als wehenauslösendes Mittel ist es in der Schwangerschaft kontraindiziert. Es wird dem Prilocain mit 0,03 I.E. zugesetzt (Xylonest).

Eine Leitungsanästhesie hält unterschiedlich lange an, je nach verwendetem Lokalanästhetikum, dessen Konzentration und der zugesetzten Menge des Vasokonstriktors (Adrenalin oder Noradrenalin). Überwiegend werden die Lokalanästhestika Articain und Lidocain verwendet.

Beispiel Articain:

Demgegenüber kann ein subjektives Taubheitsgefühl zwei bis drei Stunden andauern. Es wird bei chirurgischen Eingriffen eine über den Eingriff hinausgehende Wirkungsdauer angestrebt, um unmittelbare postoperative Schmerzen zu vermeiden. Bei länger dauerndem Eingriff kann die Lokalanästhesie wiederholt werden. Erwachsene können im Laufe einer Behandlung bis zu 7 mg Articain pro kg Körpergewicht erhalten. Unter Aspirationskontrolle wurden bei gesunden Erwachsenen Mengen bis zu 500 mg (entspricht 12,5 ml Injektionslösung, beziehungsweise 7–8 Karpulen der 4-prozentigen Lösung) gut vertragen.

Die Anflutzeit des Articains kann individuell bis zu 13 Minuten dauern, bevor eine ausreichende Anästhesietiefe erreicht wird.

Bupivacain (z. B. Carbostesin) ist eines der am stärksten wirksamen Präparate, es wird in der Zahnheilkunde im Rahmen besonders langdauernder Behandlungen, für therapeutische Nervenblockaden sowie in der Schmerztherapie eingesetzt. Es ist in 0,25 und 0,5%iger Lösung im Handel. Der Wirkungseintritt findet verzögert statt. Die Wirkungsdauer hingegen beträgt im Oberkiefer durchschnittlich bis zu fünf, im Unterkiefer bis zu acht Stunden. Der Zusatz an Vasokonstriktor verlängert die Wirkungsdauer nicht.

Phentolaminmesilat ist in der Lage, die Wirkungsdauer um die Hälfte und damit das Taubheitsgefühl des Lokalanästhetikums bei zahnärztlichen Anwendungen zu verkürzen. Es ist seit Anfang 2011 in Deutschland zugelassen und seit 2013 in Deutschland unter dem Handelsnamen OraVerse, in der Schweiz als Regitin erhältlich. Eine Patrone enthält 400 μg Phentolaminmesilat. Es wird in gleicher Weise appliziert wie das Anästhetikum selbst. Die Injektion ist schmerzfrei, weil die verabreichte Lokalanästhesie noch wirkt.

In Deutschland wird die zahnärztliche Lokalanästhesie etwa 57 Millionen mal pro Jahr ambulant durchgeführt, davon etwa 51,6 Millionen mal bei Kassenpatienten. Demgegenüber werden in allen anderen medizinischen Fachgebieten etwa 7,5 Millionen Lokalanästhesien ambulant durchgeführt.

Nur noch in seltenen Ausnahmefällen werden eine Tuberanästhesie (am Oberkieferhöcker, Tuber maxillae), eine Schädelbasisanästhesie, eine perkutane Leitungsanästhesie im Gesicht, eine extraorale Leitungsanästhesie, eine intraossäre Anästhesie, eine intraseptale Anästhesie oder die Ausschaltung des Nervus infraorbitalis durchgeführt. Die Kälteanästhesie wird wegen der schleimhautschädigenden Wirkung kaum angewandt. Die zentrale Anästhesie des Nervus trigeminus durch eine Blockade am Ganglion Gasseri (Ganglion semilunare) erfolgt nur noch bei schwer beherrschbaren Schmerzzuständen bei einer Trigeminusneuralgie. Sie erfolgt in der Regel durch den Neurochirurgen unter röntgenologischer Kontrolle.

Die Gow-Gates-Technik (benannt nach dem Erstbeschreiber, dem Australier George Gow-Gates) wurde 1973 entwickelt, um die Misserfolgsquote der Leitungsanästhesien auf nur 5 % zu vermindern. Mittels einer einzigen Injektion werden mehrere Leitungsanästhesien, nämlich des Nervus alveolaris inferior, des Nervus lingualis, des Nervus mylohyoideus, des Nervus auriculotemporalis und – mit 75-prozentiger Wirkung – auch des Nervus buccalis, durchgeführt. Hierzu wird ein Depot des Lokalanästhetikums am Kondylenhals des Unterkiefers gesetzt. Bei weit geöffnetem Mund wird an der Incisura intertragica der Kondylenkopf ertastet und dient als „Zielmarke“. Die Injektionsnadel (Gaugegröße 27) wird zu zwei Dritteln in die Umschlagfalte hinter dem Tuber maxillae in den paratubären Raum eingeführt und der Knochenkontakt am Kondylenhals gesucht. Der Nervenstrang selbst liegt distal des Kondylus. Nach Aspirationstest und erfolgter Injektion soll der Patient den Mund eine weitere Minute weit geöffnet halten. Wegen der geringen vaskulären Versorgung dieses Bereichs und des dadurch verlangsamten Abtransports des Lokalanästhetikums wird ein Lokalanästhetikum (Mepivacain) ohne Vasokonstriktor verwendet. Die Injektion ist für den Patienten kaum wahrnehmbar. Der Patient sollte zuvor aufgeklärt werden reusable glass bottles, dass bei der Gow-Gates-Lokalanästhesie eine Gesichtshälfte mehr oder minder vollständig anästhesiert sein wird.

Vorschubbewegung des Unterkiefers bei der Mundöffnung

Die Incisura intertragica liegt zwischen Tragus und Antitragus

Paratubärer Raum

Einschubrichtung der Injektionskanüle

Kondylus (rot)

Die Leitungsanästhesie nach Laguardia und der Vazirfani-Akinosi-Block wurden entwickelt, um notwendige Leistungsanästhesien des Nervus mandibularis bei behinderter Mundöffnung zu ermöglichen und dabei eine extraorale Leitungsanästhesie vermeiden zu können. Dabei wird die Injektionskanüle bei geschlossener Zahnreihe des Patienten an den oberen Backenzähnen entlang bis in das Spatium pterygomandibulare vorgeschoben und das Lokalanästhetikum injiziert.

Die unmittelbar in die eröffnete Pulpa durchgeführte Injektion von etwa 0,2–0,3 ml Anästhesielösung wird ergänzend zur üblichen Lokalanästhesie durchgeführt, wenn bei endodontischen Behandlungen (Wurzelkanalbehandlungen) keine ausreichende Schmerzausschaltung erreicht werden kann.

Als Anästhesieversager bezeichnet man Lokalanästhesien, deren Wirkung nicht oder nur partiell eintritt.

Entzündungen oder Infektionen an dem zu betäubenden Zahn können wegen des dadurch verursachten Abfalls des pH-Wertes zu einer Abschwächung der anästhetischen Wirkung (und zu einer Keimverschleppung in das umliegende Gewebe) führen. Eine Diffusion des Anästhetikums in die Nervenfasern kann nur durch die undissoziierte (nicht in Ionen gespaltene) Base erfolgen. Der normalerweise leicht basische pH-Wert des Gewebes fällt durch eine Entzündung ab (pH ≤ 6,0), wodurch auf Grund des damit verbundenen geringeren Basenanteils die Diffusionsfähigkeit verringert und damit die Wirkung des Lokalanästhetikums (bis zur Wirkungslosigkeit) abgeschwächt werden kann.

Durch die hohe Gefäßdichte im Kopf- und Halsbereich kann es – auch bei negativem Aspirationstest – zu partieller oder völliger intravasaler Injektion des Anästhetikums kommen, so dass es seine Wirkung im Injektionsbereich nicht entfalten kann. Dies betrifft etwa 20 % aller Lokalanästhesien im Mundbereich. Die hohe Gefäßdichte kann zu einem schnellen Abtransport des Anästhetikums führen, wodurch die Wirkung beziehungsweise die Wirkungsdauer reduziert werden kann.

Der Injektionspunkt bei der Leitungsanästhesie des Nervus mandibularis, speziell des Nervus alveolaris inferior, das Foramen mandibulae, ist klinisch weder tastbar noch auf andere Weise exakt lokalisierbar und unterliegt gleichzeitig einer anatomischen Vielfalt. Das Foramen mandibulae liegt beispielsweise bei Kindern weiter hinten, bei Totalprothesenträgern weiter vorn, was zum zahnärztlichen Allgemeinwissen gehört. Trotzdem kann es zum Anästhesieversager kommen, wenn das Foramen mandibulae von der üblichen Position abweicht.

Es kann eine akzessorische Innervation beispielsweise durch die Nervi mylohyoideii vorliegen.

Zu einem Anästhesieversager bei der Leitungsanästhesie des Nervus mandibularis kann es auch durch eine fehlerhafte Injektionstechnik in den Musculus pterygoideus medialis, in den Plexus venosus pterygoideus oder in die Parotisloge kommen.

Die Lokalanästhesie wird zur Eingrenzung von Zahnschmerzen verwendet, wenn der die Schmerzen verursachende Zahn nicht durch andere Verfahren herausgefunden werden kann. Hierzu werden einzelne Zähne gezielt anästhesiert und im Ausschlussverfahren der Verursacher gesucht.

Zur Behandlung der atypischen Odontalgie (atypische Zahnschmerzen, siehe auch atypischer Gesichtsschmerz) wird die therapeutische Lokalanästhesie angewandt. Dabei werden einmalig oder an zwei aufeinander folgenden Tagen 1,7 ml des Lokalanästhetikums Articain ohne Vasokonstriktor in den Ort des Schmerzes injiziert. Sie kommt auch im Rahmen der Neuraltherapie in Form der Heilanästhesie zur Anwendung. Bei einem Teil der Patienten wird dadurch eine Schmerzlinderung erzielt, die weit über die Wirkdauer der Anästhesie andauert und im Idealfall zum völligen Verschwinden der Beschwerden führt.

Bei einer notwendigen Chemotherapie in der Onkologie werden zur Vorbeugung einer ausgeprägten Mukositis mehrere Lokalanästhesien mit Vasokonstriktor im Mund-/Kieferbereich verabreicht, wodurch eine Anflutung des Chemotherapeutikums in die Schleimhaut vermindert wird. Zusätzlich kann eine dreißigminütige Kältetherapie mittels Lutschen von Eiswürfeln vor der Bestrahlung die lokale Vasokonstriktion bei der Strahlentherapie verstärken. Die dadurch erreichte Sauerstoffunterversorgung des Gewebes vermindert die zelluläre Strahlenempfindlichkeit.

Für die Anwendung des Vasokonstriktors Adrenalin gelten als absolute Kontraindikationen das Engwinkelglaukom, die hochfrequente absolute Arrhythmie und die Einnahme von trizyklischen Antidepressiva. Letztere erhöhen die Adrenalinwirkung um das Dreifache.

Gelangt eine zu große Menge der verwendeten Substanz in das Kreislaufsystem, beispielsweise bei unbemerkter intravenöser Injektion, kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen. Diese zeigen sich in Unruhe, Schwindelgefühl, Herzklopfen, oralem Kribbeln, metallischem Geschmack im Mund bzw. Taubheit bis hin zu generalisierten Krampfanfällen. Bei Lokalanästhetika vom Amid-Typ wurden vor allem allergische Reaktionen gegen bestimmte Stabilisatoren, die den Präparaten beigemischt waren, beobachtet, wie beispielsweise Methylparaben oder Natriumthiosulfat, welche als Konservierungsmittel dienen. Neuere Lokalanästhetika vom Amid-Typ werden parabenfrei hergestellt.

Bei Kokain-Abusus darf dem Lokalanästhetikum kein (Nor-)Adrenalin zugesetzt sein, da Kokain den Abbau dieser Substanzen hemmt und es zu lebensbedrohlichen Hochdruckkrisen kommen kann.

Neben den systemischen unerwünschten Wirkungen (beispielsweise durch eine intravasale Injektion) kann es zu verschiedenen Komplikationen auf Grund der Verabreichungstechnik der Lokalanästhesie kommen. In den meisten Fällen sind diese reversibel und bleiben damit ohne Folgen. Es können Nervenschädigungen auftreten, insbesondere des Nervus lingualis und des Nervus alveolaris inferior. Diese sind meist irreversibel und aufklärungspflichtig. Daneben können Gefäßschädigungen und Gewebeschäden der Schleimhaut auftreten. Hämatome (Blutergüsse) können durch Eröffnung von Blutgefäßen auftreten. In sehr seltenen Fällen kommt es zur Infektion (Spritzenabszess) oder zu einer Kieferklemme. Extrem selten tritt ein Bruch der Injektionskanüle auf, der im schlimmsten Fall zu ihrer Aspiration oder zum Verschlucken führen kann. Bei (auch vermuteter) Aspiration oder Verschlucken des Kanülenbruchstücks ist umgehend ein notärztlicher Transport zur stationären Behandlung beziehungsweise Überwachung notwendig.

Zahnärzte erleiden bei ihrer beruflichen Tätigkeit durchschnittlich drei perkutane Verletzungen pro Jahr, am häufigsten als Nadelstichverletzung bei der Durchführung von Lokalanästhesien. Bei Nadelstichverletzungen können verschiedenste infektiöse Erreger übertragen werden, vor allem das humane Immundefizienz-Virus (HIV) sowie das Hepatitisvirus B (HBV) und Hepatitisvirus C (HCV). Insgesamt wurde in Deutschland im Jahre 2002 die Zahl der Nadelstichverletzungen im Gesundheitswesen auf etwa 500.000 geschätzt. Pro Jahr erkranken bei ihrer beruflichen Tätigkeit durch perkutane Verletzungen deutschlandweit rund 500 Personen an Hepatitis B. 2007 verzeichnete die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 3959 meldepflichtige Arbeitsunfälle, die durch „stechende und schneidende ärztliche Werkzeuge“ verursacht worden waren. Seither geht die Kurve stark nach unten. Im aktuellen Berichtsjahr 2014 wurden 1162 vergleichbare Fälle gemeldet.

Statistik der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege zu Fällen mit Arbeitsunfähigkeit (AUF) im Bereich der Zahnmedizin nach Nadelstichverletzungen, bei denen eine HIV- oder Hepatitis-Postexpositionsprophylaxe bei Versicherten durchgeführt wurde:

* AUF = Fälle mit Arbeitsunfähigkeit

Hepatitis-A-Impfstoffe und Hepatitis-B-Impfstoffe werden zur Vorbeugung einer Infizierung empfohlen. Gegen Hepatitis C existiert bislang kein Impfstoff. Die Immunität dauert beim Hepatitis-B-Impfstoff etwa 25 Jahre. Bei beruflich exponierten Personen wird in Großbritannien eine erneute Impfung alle fünf Jahre empfohlen. Hepatitis-A-Impfstoffe befinden sich auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der Weltgesundheitsorganisation und sind auch Bestandteil von Mehrfachimpfstoffen in Kombination mit Hepatitis-B-Impfstoffen.

Ende Juli 2013 ist eine Neufassung der Biostoffverordnung (BioStoffV) in Kraft getreten. Vor allem sollen Beschäftigte im Gesundheitsdienst besser vor Infektionsrisiken durch Stich- und Schnittverletzungen geschützt werden. Gemäß müssen gebrauchte spitze und scharfe Arbeitsmittel, zu denen Injektionsnadeln oder Skalpelle zählen, sicher entsorgt werden. Anlass für die Neufassung war die nötige Umsetzung der EU-Nadelstichrichtlinie von 2010 in nationales Recht. Im Einzelnen sieht die Verordnung vor:

Die „Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe“ (TRBA 250), die vom Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe (ABAS) im Gemeinsamen Ministerialblatt veröffentlicht werden, beschreiben unter Punkt 4.2.4 Ziffer 7 explizit für die Zahnmedizin im Bereich der Lokalanästhesie das einhändige Recapping als sicheres Arbeitsgerät im Sinne der TRBA 250. Das einhändige Recapping ist damit in Deutschland in Zahnarztpraxen zugelassen. Das bedeutet, dass die Injektionsnadel nach der Injektion mit einer Hand in die Schutzhülle wiedereingeführt werden darf, sofern die andere Hand sich nicht in der Nähe der Schutzhülle befindet. Beispielsweise kann dazu ein Schutzkappenhalter verwendet werden, der einen sicheren Abstand beim Recapping gewährleistet. Injektionskanülen sind auf der Zylinderampullenspritze verschraubt, so dass diese nicht einfach entsorgt werden können, sondern vom Spritzenbesteck abgeschraubt werden müssen. Injektionskanülen dürfen auch nicht verbogen oder abgeknickt werden, es sei denn, diese Manipulation dient der Aktivierung einer integrierten Schutzvorrichtung.

In Österreich ist das Recapping seit Mai 2013 gemäß Nadelstichverordnung (NastV) § 4 Abs. 2, Nr. 2 verboten.

Zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen wurde speziell für die Zylinderampullenhalter ein System (VarioSafe) entwickelt, bei dem nach der Injektion einhändig eine Kunststoffhülle über die Kanüle geschoben und in zwei Positionen arretiert werden kann. Die erste und reversible Arretierung dient der Ablage zwischen den einzelnen Injektionen und die zweite der sicheren Entsorgung.

Bereits die Lokalanästhesie erfordert gemäß BGB die Erfüllung der medizinischen Aufklärungspflicht.

„Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen

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, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“

Ferner wird vorgeschrieben, dass die Aufklärung mündlich, persönlich und rechtzeitig vor einem Eingriff zu erfolgen hat, damit der Patient über seine Entscheidung ausreichend nachdenken kann. Hierzu gehört bezüglich der Lokalanästhesie unter anderem die Aufklärung über die Alternativen, mögliche Nervenschädigungen oder die Gefahr der Bissverletzung während der Wirkungsdauer. Die Aufklärung ist zu dokumentieren. Eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit kann – im Gegensatz zu früherer Meinung – nicht dem Lokalanästhetikum allein angelastet werden.

Das Oberlandesgericht Hamm hat am 19. April 2016 entschieden, dass ein Zahnarzt für eine Behandlung mittels Infiltrations- oder Leitungsanästhesie haften kann, wenn er den Patienten über die als echte Alternative mögliche Behandlung mittels intraligamentärer Anästhesie nicht aufgeklärt hat und die vom Patienten für den zahnärztlichen Eingriff erteilte Einwilligung (engl.: Informed consent) deswegen unwirksam gewesen ist. Es verurteilte den Zahnarzt zur Zahlung eines Schmerzensgelds in Höhe von 4.000 €.

Nachdem der Augenarzt Carl Koller (1857–1944) 1884 erkannte, dass Kokain bei Verkostung die Zunge betäubt, benutzte 1885 der Chirurg William Stewart Halsted (1852–1922) erstmals Kokain in der Zahnmedizin. Nach ersten Tierversuchen wendete er das Verfahren zur Betäubung des Nervus mandibularis als Leitungsanästhesie an. Neben der Oberflächen- und Leitungsanästhesie entwickelte sich daraus die Infiltrationsanästhesie. 1905 verlängerte der Leipziger Chirurg Heinrich Braun die Wirkdauer und -tiefe des von Alfred Einhorn entwickelten Procains, welcher dem Wirkstoff den Namen Novocain zuordnete, durch die Beigabe von Adrenalin. Dem aus Heilbronn stammenden Chemiker Friedrich Stolz war es 1905 im Auftrag von Hoechst gelungen, das Hormon Suprarenin künstlich herzustellen. Lidocain war das erste Amino-Amid-Lokalanästhetikum, das durch die schwedischen Chemiker Nils Löfgren (1913–1967) und Bengt Lundqvist (1922−1953) im Jahre 1943 synthetisiert wurde. Sie verkauften die Patentrechte des Lidocains an den schwedischen Pharmakonzern Astra AB. 1957 schritt die Entwicklung der Lokalanästhetika mit Synthetisierung des Mepivacains, 1963 des Bupivacains, 1958 des Prilocains und 1976 des Articains voran. Im Jahre 1981 wurde als neue Anästhesiemethode die intraligamentäre Anästhesie entwickelt. Erste Versuche gab es bereits 1920 in Frankreich, wo die „Anesthésie par injections intraligamenteuses“ berichtet wird. Sie konnte sich zum damaligen Zeitpunkt aufgrund der zur Verfügung stehenden Instrumente nicht als Standardmethode durchsetzen.

Die Lokalanästhesie wird – wie die meisten medizinischen Behandlungen – nach Dienstvertragsrecht (nicht nach Werkvertragsrecht) erbracht. Das bedeutet, dass eine ordnungsgemäße Behandlung geschuldet wird und in diesem Fall auch abgerechnet werden kann. Es wird jedoch nicht der Erfolg der Behandlung, also der Eintritt einer ausreichenden Betäubung, geschuldet. Für die Lokalanästhesie bedeutet dies, dass sie – nach ordnungsgemäßer Durchführung – jedoch mangelhaftem Wirkungseintritt (siehe oben: Anästhesieversager) – erneut erbracht und abgerechnet werden kann.

In Deutschland wird gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung bei der Behandlung im Oberkiefer der Schmerz durch Infiltrationsanästhesie ausgeschaltet, bei größeren Eingriffen oder bei entzündlichen Prozessen sowie bei der chirurgischen Behandlung im Unterkiefer durch eine Leitungsanästhesie. Die Infiltrationsanästhesie ist neben der Leistungsanästhesie in der Regel nicht angezeigt. Dies gilt nicht bei einer Pardontalbehandlung. Bei chirurgischen und parodontal-chirurgischen Leistungen können in begründeten Ausnahmefällen die Infiltrationsanästhesie neben der Leitungsanästhesie abgerechnet werden, wenn nur so eine ausreichende Anästhesietiefe oder die Ausschaltung der Anastomosen erreicht werden kann. Gemäß Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) werden die Lokalanästhesien in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen nach der

honoriert (Stand Juli 2014). Die Kosten der verwendeten Anästhetika sind mit dem Honorar abgegolten. Die intraorale Oberflächenanästhesie, die Schmerzausschaltung durch TENS und CCLADS sind keine Vertragsleistungen.

Bei einer langen Dauer des Eingriffs und nachlassender Wirkung der Anästhesie kann diese erneut durchgeführt und abgerechnet werden.

Nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wird die Lokalanästhesie nach folgenden GOZ-Positionen berechnet:

Wird die Leistung nach Nummer 0090 je Zahn mehr als einmal berechnet, ist dies in der Rechnung zu begründen. Bei den Leistungen nach den Nummern 0090 und 0100 sind die Kosten der verwendeten Anästhetika gesondert berechnungsfähig (ca. 1,- € je Zylinderampulle). Die Schmerzausschaltung durch TENS oder mittels CCLADS sind als Leistung weder im BEMA noch in der GOZ enthalten. Die Berechnung kann als Verlangensleistung nach GOZ erfolgen – bei GKV-Patienten nach vorheriger Vereinbarung gemäß Bundesmantelvertrag-Zahnärzte § 4 Abs. 5 (BMV-Z) beziehungsweise Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte § 7 Abs. 7 (EKVZ).

Gemäß den Autonomen Honorarrichtlinien (AHR) der Österreichischen Zahnärztekammer (die jedoch nicht bindend sind) beträgt das Honorar für jede Art der Lokalanästhesie in der Zahnmedizin 20.- €. Dies gilt, falls ein Wahlzahnbehandler (Zahnarzt, der keinen Vertrag mit einer Gebietskrankenkassa abgeschlossen hat und daher auch keinen Zahnbehandlungsschein entgegen nimmt) tätig wird.

Schweizer Zahnärzte sind an keinen Tarif gebunden. Gemäß dem Schweizer Zahnarzttarif, der jedoch nur für Mitglieder der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) bindend ist, wird das Honorar durch Multiplikation der Taxpunktzahl der Leistung bei der Behandlung von Privatpatienten mit dem Taxpunktwert (TPW) ermittelt, der für eine Infiltrationsanästhesie maximal SFr. 5.80 (Stand 2014) betragen darf, aber auch unterschritten werden kann. Hiernach gilt nach der Ziffer 4065 eine Taxpunktzahl von 11 für die Infiltrationsanästhesie, was höchstens einen Betrag von SFr. 63,80 (umgerechnet 58,82 €) ergibt.

Bei Sozialversicherungsfällen, die unter das Unfallversicherungsgesetz und das Krankenversicherungsgesetz fallen, sind sowohl Taxpunktzahl als auch Taxpunktwert (SFr. 3,10) pro Leistung fix. Dies ergibt für eine Infiltrationsanästhesie ein Honorar von SFr. 34,10 (umgerechnet 31,44 €).

Cladosporiose de la tomate

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La cladosporiose de la tomate, appelée aussi « moisissure olive », est une maladie cryptogamique provoquée par un champignon marinade to tenderize meat, Fulvia fulva (Cooke) Ciferri (synonyme Cladopsorium fulvum Cooke), de la famille des Mycosphaerellaceae, sur la tomate.

Cette maladie a une distribution mondiale. Elle requiert des conditions de chaleur et d’humidité (plus de 80 %) rencontrées dans les régions tropicales et subtropicales, et dans les régions tempérées dans les cultures en serres.

Elle se manifeste par des taches jaunâtres, chlorotiques, qui se nécrosent progressivement, sur la face supérieure des feuilles et par un feutrage (moisissure) gris verdâtre de la face inférieure reusable glass bottles. Les feuilles les plus basses sont attaquées en premier. Seulement dans les cas les plus graves, les fleurs et les fruits peuvent être atteints. En cas d’attaque précoce, c’est-à-dire avant la formation des fruits, les pertes de rendement peuvent être importantes.

Il existe une gamme de fongicides actifs contre la cladosporiose, notamment le manèbe et le zinèbe, mais le recours à des variétés résistantes est un moyen efficace de lutter contre cette maladie football t shirts online, bien que cette résistance soit parfois contournée par certaines races physiologiques du champignon.

Hansfordia pulvinata est un champignon mycoprasite de Fulvia fulva qui pourrait être utilisé en lutte biologique pour contrer le développement de la maladie.

La Source bleue (Malbuisson)

La source bleue de Malbuisson est une source karstique / résurgence, une cascade et un ruisseau de Malbuisson meat tenderizer alternative, qui se jette dans le lac de Saint-Point, dans le massif du Jura / Haut-Doubs en Bourgogne-Franche-Comté. Depuis le 27 décembre 1913, la source fait partie des sites classés du Doubs catégorie A (artistique), pour son eau bleu-vert / turquoise translucide dans son écrin de roche et de verdure forestière remarquable.

Cette source du sud de Pontarlier est proche du lac de Saint-Point, dans lequel elle se jette (un des plus grands lacs naturels de France) football t shirts online. Le lac est traversé par le Doubs. Un parcours de randonnée pédestre « randonnée no 21 La Source Bleue » longe la source, la cascade, la rivière et quelques gours qui délimitent les communes de Malbuisson et de Montperreux, en milieu forestier. La rivière alimentait une ancienne scierie, à ce jour en ruine.

Le gouffre d’entrée, noyé, se prolonge par une galerie explorable par des plongeurs-spéléologues sur une longueur de 60&nbsp waterproof swim bag;m. La galerie possède quelques ramifications non encore entièrement explorées à ce jour, et s’engouffre dans un puits de 22 m de fond…

La source a une couleur naturelle bleu-vert / turquoise hors du commun, conséquence de la décomposition naturelle de la lumière du jour (diffraction du spectre visible) dans une eau translucide (phénomène également connu dans d’autres exsurgences karstiques). Le gouffre profond de 6 m, accentue ce phénomène optique particulier.

Lac de Saint-Point

Ce site s’ajoute à d’autre sites francs-comtois au bleu / vert remarquable, tel que sources de la Loue, du Doubs et du Lison, gorges du Doubs, saut du Doubs, défilé d’Entre-Roches, gorges de Remonot, gorges de la Lemme, lac de Vouglans, lac de Chalain, lacs de Clairvaux, lac du Val, gour bleu des cascades du Hérisson…

Une très cruelle et tragique légende locale explique que tout ce bleu de la source viendrait des larmes des yeux bleus de Berthe de Joux, pleurant la mort de son amant au XIIe siècle. Son jeune mari, le seigneur croisé Amauri III de Joux (famille de Joux du fort de Joux voisin), longtemps passé pour mort durant les croisades, revient contre toute attente quelques années plus tard, et découvre sa jeune épouse qui se croyait jeune veuve, avec un nouvel amoureux, le chevalier Amey de Montfaucon (famille de Montfaucon), revenu lui aussi des croisades. Ivre de rage et de douleur, Amaury tue l’amant et fait cruellement enfermer son épouse à vie dans un minuscule cachot de son fort de Joux, avec vue sur la dépouille de son amant.

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Omaha-Klasse

Die Omaha-Klasse war eine Klasse von Leichten Kreuzern der United States Navy. Die insgesamt 10 Schiffe dieser Klasse wurden ab 1920 gebaut und dienten seit 1924 in der Navy. Zu Beginn des Zweiten Weltkrieges galten die Schiffe bereits als veraltet, trotzdem wurden sie in den ersten Jahren sowohl im Atlantik als auch im Pazifik in vorderster Linie eingesetzt, bis ausreichend neuere Kreuzer zur Verfügung standen. Nach dem Ende des Krieges wurden die Schiffe außer Dienst gestellt und verschrottet.

Im Jahr 1915 beschloss die Planungsabteilung der US-Navy, das General Ship Board, einen massiven Ausbau der amerikanischen Flotte. Innerhalb von fünf Jahren sollte die Flotte mindestens die gleiche Stärke wie die britische Royal Navy haben. Ziel dieses Planes war, sicherzustellen, dass die Vereinigten Staaten für eine eventuelle Auseinandersetzung mit dem Sieger des Ersten Weltkrieges, welche Seite auch immer das sein würde, gewappnet waren. Neben neuen Schlachtschiffen und Schlachtkreuzern sollten auch Aufklärungskreuzer gebaut werden, die im Vorfeld der Schlachtflotte operieren und den Feind ausfindig machen sollten.

Die an diesen Kreuzer gestellten Anforderungen orientierten sich an den Kenntnissen über seine potenziellen Gegner, die man über die Kreuzer der britischen und deutschen Marine hatte. Die Fähigkeiten des zu diesem Zeitpunkt mit Großbritannien verbündeten Japan wurden ignoriert, da man glaubte, dass die japanische Schiffbauindustrie noch nicht die Fähigkeiten der USA und europäischer Nationen erreicht habe. So waren bis dahin alle größeren japanischen Einheiten wie z. B. die Schlachtkreuzer der Kongō-Klasse bisher von ausländischen Werften entworfen worden. Indem man die modernsten europäischen Kriegsschiffe als Grundlage der Planung nahm, glaubte man auch, Japan abgedeckt zu haben.

Die letztendlich von General Ship Board für den Aufklärungskreuzer 1917 gestellten Anforderungen waren eine Geschwindigkeit von mindestens 30 kn football t shirts online, eine sehr große Reichweite sowie eine Bewaffnung von mindestens sechs 6 Zoll (152 mm) Geschützen bei einer Verdrängung von bis zu 8000 ts. Nach neuen Erkenntnissen über die (vermuteten) Fähigkeiten in Bau befindlicher Kreuzer Großbritanniens und Deutschlands wurde später eine noch höhere Geschwindigkeit für nötig erachtet. Der Kreuzer sollte jetzt 35 kn schnell sein, womit er die Geschwindigkeit eines Zerstörers erreichen würde. Zusätzlich sollte er ein Bordflugzeug an Bord nehmen können. Bei der Artillerie sollte das Gewicht nicht auf Breitseitenfeuer sondern auf die Fähigkeit zum Feuern über Bug oder Heck gelegt werden, da die Schiffe sich gemäß ihrer Aufgabe im Ernstfall immer auf den Feind zu oder von ihm weg bewegen, aber nicht in Linie mit ihm kämpfen würden. Dieses von anderen Flotten bereits verworfene Konzept als Basis für die Platzierung der Geschütze führte zum Entwurf einer exotischen Geschützaufstellung von je einem 6 Zoll Zwillingsturm vorne und achtern, hinter denen auf beiden Seiten des Schiffes je zwei übereinanderliegende einzelne 6 Zoll Geschütze in Kasematten angeordnet waren. Dies gab den Kreuzern eine Feuerkraft von je 6 Geschützen nach vorne und achtern sowie eine Breitseite von 8 Geschützen.

Die ersten beiden Kreuzer, USS Omaha und USS Milwaukee wurden im Dezember 1918 auf Kiel gelegt, acht weitere folgten 1920. Bereits zu diesem Zeitpunkt war man jedoch mit dem Entwurf der Klasse nicht mehr zufrieden, denn inzwischen hatte auch das General Ship Board, unter anderem aufgrund der gesammelten eigenen Erfahrungen und der Zusammenarbeit mit den Briten im Ersten Weltkrieg, das Artilleriekonzept in der vorgesehenen Form als veraltet und zudem auch noch als Überladen erkannt. Daher bat im Oktober 1920 die für den Bau verantwortliche Abteilung best fanny pack for runners, das Bureau of Construction and Repair, um einen Baustopp für die acht gerade erst begonnen Schiffe, um Zeit für eine Umarbeitung des Design zu bekommen. Dies wurde von General Ship Board jedoch abgelehnt. Da der Krieg zu Ende war und die Finanzmittel entsprechend reduziert wurden, wurde befürchtet, dass der Kongress die Schiffe im Falle eines Baustopps ganz streichen würde. Die Kreuzer mussten daher nach dem ursprünglichen Design fertiggebaut werden. Nach dem Bau der Schiffe stellte sich dann in der Tat heraus, das die unteren Einzelgeschütze am Heck schon bei geringem Seegang so nass wurden, dass man sie nicht mehr effizient einsetzen konnte.

Der modifizierte Entwurf, der die Kasematten am Bug und Heck durch je einen weiteren Zwillingsturm ersetzten wollte, wurde als Ausgangsbasis zur Entwicklung des nächsten Kreuzertyps verwendet und mündete nach mehreren Überarbeitungen und einer Kalibersteigerung von 6 auf 8 Zoll (203 mm) in die Entwicklung der Pensacola-Klasse.

Die zehn Kreuzer der Klasse, die alle zwischen 1923 und 1925 in Dienst gestellt wurden, wurden zwischen den Weltkriegen in allen Teilen der Flotte eingesetzt. Ihre Einsätze umfassten dabei u.a. die Unterstützung verschiedener amerikanischer Interventionen in der Karibik sowie die Sicherung amerikanischer Interessen in China während des Bürgerkriegs Ende der zwanziger Jahre. An Bord der USS Memphis kehrte Charles Lindbergh 1927 nach seinem berühmten Transatlantikflug zurück in die USA. Am 14. Februar 1939 entdeckte die Milwaukee auf einer Fahrt in der Karibik bei einer Messung der Meerestiefe im Puerto-Rico-Graben die mit 9.219 m tiefste Stelle des Atlantik, das heute nach dem Schiff benannte Milwaukeetief. Ende der dreißiger Jahre wurden alle Kreuzer einem größeren Umbau unterzogen, bei dem die unbrauchbaren unteren 6 Zoll Kasematten achtern entfernt und die Flak verstärkt wurde. 1930 wurde die Bezeichnung der Schiffe gemäß den in der Londoner Konferenz beschlossenen Definitionen von Aufklärungskreuzer in Leichte Kreuzer umbenannt. Bei Ausbruch des Zweiten Weltkriegs waren sie die ältesten noch im Dienst befindlichen amerikanischen Kreuzer.

In der Zeit zwischen Ausbruch des Krieges und dem Kriegseintritt der Vereinigten Staaten wurden mehrere Kreuzer der Klasse zur Amerikanischen Neutralitätspatrouille eingesetzt. Dabei gelang es am 6. November 1941 der Omaha, den mit 3857 Tonnen Rohgummi beladenen deutschen Blockadebrecher Odenwald aufzubringen, der von seiner Besatzung nach dem Zünden von Sprengladungen zur Selbstversenkung verlassen worden war. Der Besatzung der Omaha gelang es, das Schiff zu retten und nach Puerto Rico zu schleppen, womit sie das bis heute letzte Prisengeld der US-Navy bekamen. Während des japanischen Angriffs auf Pearl Harbor lagen die USS Detroit und USS Raleigh im Hafen und wurden durch japanische Bomben und Torpedos getroffen. Die USS Marblehead war als Teil der ABDA-Flotte in Südostasien an vorderster Front im Einsatz und 1943 nahm die USS Richmond als Flaggschiff des amerikanischen Verbandes an der Seeschlacht bei den Komandorski-Inseln teil. Nachdem jedoch immer mehr und modernere Kreuzer von den Werften kamen, wurden die veralteten Schiffe nur noch zu sekundären Aufgaben wie Konvoischutz und Küstenbeschuss herangezogen. Die Milwaukee wurde im April 1944 im Rahmen des Leih- und Pachtgesetz an die Sowjetunion ausgeliehen, die das Schiff bis 1949 als Murmansk im Nordmeer einsetzte.

Nach dem Ende des Krieges wurden alle neun Schiffe dieser Klasse umgehend außer Dienst gestellt und kurz darauf verschrottet. Das gleiche geschah mit der Milwaukee nach ihrer Rückgabe durch die Sowjetunion vier Jahre später.

USS Omaha | USS Milwaukee  | USS Cincinnati | USS Raleigh  | USS Detroit | USS Richmond | USS Concord | USS Trenton | USS Marblehead | USS Memphis

Liste der Kreuzer der United States Navy
Liste der Kreuzerklassen der United States Navy

John Kay (schietspoel)

John Kay (Bury, 17 juni 1704 – Frankrijk, circa 1779) was een Britse uitvinder, die in 1733 de schietspoel uitvond, waarmee de mechanisatie van het weven in de textielindustrie een belangrijke impuls kreeg, en hiermee de Industriële Revolutie custom team jerseys.

John Kay is naamgenoot maar geen familie van de laat-18e-eeuwse Engelse klokkenmaker en uitvinder John Kay, die in 1769 het eerste waterframe voor Richard Arkwright vervaardigde.

Kay werd geboren in de buurt van de plaats Bury in Greater Manchester als vijfde zoon van een herenboer. Tot zijn 14e volgde hij het lager en middelbaar onderwijs, waarna hij verder door zijn moeder opgeleid werd. Hij ging een maand in de leer bij een maker van kammen voor het weefgetouw, waarna hij meende het vak te beheersen.

Zijn eerste ontwerp was een metalen vervanging van de traditionele kam van het weefgetouw, die hij in heel Engeland wist af te zetten. Hiervoor reisde hij heel wat af, want dit metalen deel diende ter plaatse pas gemaakt te worden. In 1725 trouwde hij een vrouw uit Bury, waarna in 1726 een dochter en in 1728 zoon werd geboren.

Vanaf de jaren 1730 vond hij verschillende apparaten en machines uit, die een bijdrage leverden aan de mechanisatie van de textielindustrie. Dit werd hem niet in dank afgenomen. Eind jaren 1740 overvielen textielarbeiders zijn huis where to buy stainless steel water bottles, wat een reden was voor zijn vertrek naar Frankrijk. Een andere reden was, dat hij nauwelijks kon profiteren van zijn patentrechten. Deze werden regelmatig geschonden, waarvoor hij geregeld rechtszaken voerde, die hem bijna al zijn geld kostten.

In 1747 vertrok hij naar Frankrijk, waar hij zijn werk voor een hoge lumpsum (honorarium) aan de Franse overheid probeerde te verkopen. Hij schikte uiteindelijk voor een klein jaarlijks pensioen in ruil voor zijn patenten en de instructie hoe deze gebruikt konden worden in de Normandische textielindustrie. Hij verkreeg ook het alleenrecht om een productie op te zetten in Parijs, waarvoor hij drie van zijn zoons liet overkomen. Hij stierf uiteindelijk rond 1780 in Frankrijk.

In 1730 patenteerde hij een machine om draad te vlechten, en in 1733 de schietspoel football t shirts online. Samen met een medefirmant begon hij in het Zuidwest-Engelse Colchester met de productie van deze schietspoel.

De schietspoel bestaat uit een rechte houten schuit waarvan beide uiteinden puntig toelopen en met ijzer zijn versterkt. In de schietspoel bevindt zich een klosje waarop het inslaggaren is gewonden. De schuit bevindt zich in een langwerpige spoelbak waarin zich een stootkussen bevindt. Ze wordt dan via een stootkussen door de kettingdraden (de sprong) geslagen en schiet dan aan de andere zijde in een soortgelijke bak. Tijdens de beweging van de schietspoel wordt het inslaggaren in het weefsel gebracht.

De wevers in de buurt voelden zich in eerste instantie bedreigd in hun voortbestaan, en vroegen de Koning in een petitie om deze productie stoppen.

Een ander, verstrekkender, gevolg was een onbalans door de productiviteitsstijging van wevers. De productiviteit van het weven werd met een factor drie verhoogd, waardoor de spinners de vraag niet meer aankonden. Dit was een grote stimulans voor de mechanisatie van het spinnen, wat James Hargreaves dertig jaar later wist te realiseren met de uitvinding van de Spinning Jenny.

In Frankrijk heeft de grootschalige toepassing van de schietspoel rond 1753 geleid tot het begin van de mechanisatie in de Franse textielindustrie.

Verschillende van de apparaten die Kay heeft ontworpen zijn nog te zien in het Bradford Industrial Museum in de Midden-Engelse plaats Bradford.